Home
»
kesehatan
» DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Komponen dokumentasi keperawatan
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1.Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang
sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat
2.Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi
proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan
tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap
tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga
kesehatan lainnya.
3.Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas
dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.
Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.
TUJUAN
UTAMA DOKUMENTASI
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi
tindakan.
2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
MANFAAT
DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek :
1.Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
barang bukti di pengadilan.
2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh
mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu yankep.
3.Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat
catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.
4.Keuangan
Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat
dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan.
5.Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan
yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa
atau profesi keperawatan.
6.Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang
dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.
7.Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil
kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan
lebih lanjut.
METODE
DOKUMETASI PENGKAJIAN
Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian
meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang
memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan
lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian:
1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
Riwayat pasien masuk rumah sakit
Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien
Riwayat pengotan
Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian
Pendekatan
: mayor body sistem
Sistem
respirasi
Sistem
kardiovaskular
Sistem
persarafan
Sistem
perkemihan
Sistem
pencernaan
3.Kelompokkan
data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan
pendapat pribadi.
5.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi
karakteristiknya
7.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
8.Tuliskan ecara jelas dan singkat
JENIS
PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN
JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT
1.General survey
2.Pola
fungsi kesehatan
3.ROS
(review of body system)
Untuk menentukan keadaan klien secara umum
Untuk
menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budaya
Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh
Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis
kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien:
Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi,
eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.
Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen,
kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi,
kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal,
hematologi dan endokrin.
PENDOKUMENTASIAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN.
Petunjuk
untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas
yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala
pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)
a.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi,
contoh :
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan
muntah.
b.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan
hasil yang berbeda
c.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang
tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan
komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya
2.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi
3.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda
sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan
(diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak
selesai menurut nanda
4.Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk
catatan standar dalam saku atau ringkasan
5.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan
diagnosa keperawatan
6.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian
diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa
keperawatan
7.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama
dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa
keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
8.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan
laporan perubahan.
9.Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman
untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
10.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah
proses keperawatan.
11.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam
masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat
12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa
keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan
DOKUMENTASI
RENCANA TINDAKAN
Rencana
tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
1.Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal
tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan
klien.
2.Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.
Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan
masalah klien
3.Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh
perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien
dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing
masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana
tindakan.
Petunjuk
penulisan rencana tindakan yang efektif:
1.Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber
data yang memuaskan meliputi :
Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan
Laboratorium ritme
Latar belakang sosial budaya
Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
Observasi dari tim kesehatan lain
2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas
utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,
3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah
ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu
ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika
menggambarkan lokasi anatomi.
4.Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk
mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif
dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
5.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting
karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat
untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
6.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb
Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines
Timbang B setiap hari
Informasikan kepada klien alasan isolasi
7.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:
Bagaimana prosedur akan dilaksanakan
Kapan dan berapa lama
Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan
tindakan.
8.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
9.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
10.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
11.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
12.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan
untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan
atau sewaktu-waktu diperlukan.
DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan
berdasarkan masalah actual dari klien
Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi
keperawatan yang meliputi :
1.Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana
keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai
proritas masalah dalam diagnosa keperawatan
2.Intervensi pemantapan/ observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan
mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan
klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien
seperti Mengobservasi tanda vital.
Diagnosa Keperawatan
Tindakan Keperawatan (Terapeutik)
Therapi Medicus
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Cemas
Penurunan
Cardiac out put
Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen
Suction bila tidak ada kontra indikasi
Mengajarkan tehnik batuk
Mengambil sample blood gas arteri
Mengajarkan
kegiatan untuk mengurangi stress
Mengatur lingkungan yang aman
Mengalihkan orientasi yang realitas
Atur
posisi fowler/semi fowler
Mengurangi pergerakan
Mengatur lingkungan yang merangsang
Mengatur
pemberian Oksigen
Pemberian obat ekspektoran
Memeriksa sputum
Mengukur blood gas arteri
Memberi
obat transquilizer sedative
Mengurangi
diet yang mengandung sodium
Infus cairan elektrolit sesuai BB
Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.
Komponen
Penting Pada Dokumentasi Intervensi
Dkuentasi
intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apayang
terjai, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :
Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada
dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan
What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk
action verb
When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan
pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban
hukuj dan efektifitas tertentu
How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail.
Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu
prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa
meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.
Who
: siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi
serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Intervensi
yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus
Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :
1. Prosedur invasive
Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan, Karena
memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan
lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian
intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter.
Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap
komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.
2. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana
mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan.
Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan
secara kebetulan sebagai berikut :
Rencana pendidikan
Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan
1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi
mengajar
2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal
3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah
kembali kerumah
1. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan
2. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar
3. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal
DOKUMENTASI
EVALUASI PERAWATAN
Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi
dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam
pelaksanaan dan entu perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi
1.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.
Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea.
Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi
formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan
atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat
3.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas
lain atau dipulangkan
4.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan
pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12
tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat
bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien
terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit
yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit
dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
6.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh :
kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.
0 komentar:
Posting Komentar